Aanvraagformulier nominatie Voor en door maatschappelijk betrokkenen Aanvraagformulier nominatie voor ‘De Haegsche Duym’ Gegevens van de aanvragerAchternaam : * Voorletters : * Adres : * Huisnummer : * Huisnummer toevoeging : Postcode : * Plaats : * Telefoon/mobiel : * E-mail adres : * Gegevens van de genomineerde :Achternaam : * Voornaam/voorletters : * Adres : * Huisnummer : * Huisnummer toevoeging Postcode : * Plaats : * Geboortedatum of Leeftijd : * Telefoon : * Vrijwilliger van (naam vereniging of organisatie) : * Op deze activiteit actief (in jaren) * Graag hieronder een zo breed mogelijke motivering van uw nominatie-aanvraag : * VerificatieVul uw geboorte jaar in met de laatste twee cijfers *Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg
